Plano de saúde recusou. E agora?

Nem sempre o que salva está na lista.

Em um mundo onde o avanço da medicina corre mais rápido que a burocracia, o Rol da ANS nem sempre dá conta de acompanhar a realidade do consultório. E quando isso acontece, é o laudo médico que vira a chave do acesso ao tratamento. Mas será que ele está sendo feito da forma certa?

Essa pergunta tem sido cada vez mais comum entre pacientes e, especialmente, entre os médicos que os acompanham. O cerne da questão está no chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS – a lista oficial do que as operadoras de saúde são obrigadas a cobrir. O problema? A medicina avança, mas o Rol nem sempre acompanha. E é aí que um laudo bem feito pode mudar tudo.

A discussão chegou até o Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu que o Rol da ANS é taxativo, mas com exceções. Isso significa que os planos de saúde não são obrigados, em regra, a cobrir tratamentos fora do Rol. No entanto, essa regra tem brechas, e a chave para acessá-las está na fundamentação médica adequada.

O STJ estabeleceu critérios claros para que um tratamento fora do Rol possa ser coberto. São três os principais requisitos:

1) a inexistência de tratamento substitutivo listado no Rol,

2) a comprovação de eficácia do tratamento prescrito à luz da medicina baseada em evidências, e

3) a recomendação expressa do médico assistente, com justificativa técnica detalhada.

É neste último ponto que muitos pedidos falham. Muitos médicos prescrevem tratamentos inovadores ou personalizados, mas não registram adequadamente o motivo técnico da escolha, o que compromete, juridicamente, a exigência da cobertura.

Um bom laudo deve ir além do “prescrevo por ser o melhor”. Ele precisa explicar por que o tratamento do Rol não é indicado para aquele paciente, apresentar estudos ou diretrizes que sustentem a indicação feita e deixar claro que a decisão foi tomada com base em evidências médicas robustas.

Além disso, o médico deve especificar o histórico clínico do paciente, os tratamentos já realizados e os resultados obtidos. Essa linha do tempo clínica é fundamental para demonstrar que se trata de um caso específico que exige abordagem fora do padrão.

Outro erro comum é a ausência de linguagem clara. Embora o laudo seja um documento técnico, ele também será analisado por profissionais do direito e por juízes, que nem sempre têm formação médica. Usar termos acessíveis (ou explicá-los) pode fazer toda a diferença.

Vale lembrar que a recusa de cobertura não significa o fim da linha. Com base em um laudo bem elaborado, é possível ajuizar ação com pedido de tutela de urgência, o que pode garantir a liberação do tratamento em questão de dias.

E mais: o STJ também reconhece que, em casos de urgência, o direito à vida e à saúde se sobrepõe à taxatividade do Rol. Ou seja, um laudo que demonstre risco iminente pode acelerar (e muito) a concessão do pedido.

Por isso, é essencial que médicos estejam conscientes do papel jurídico do seu laudo. Ele não é apenas um documento clínico, mas uma peça-chave para garantir o acesso à saúde. Um bom laudo pode significar a diferença entre o sucesso e a frustração do tratamento.

Profissionais da saúde são, cada vez mais, aliados do direito à saúde. E quanto mais alinhados com os critérios legais, maior a chance de vitória em favor do paciente.

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